Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel
(podle zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky č. 277/2004., o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, ve znění pozdějších předpisů)

Název zdravotnického zařízení, jehož jménem se posudek vydává, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání
………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

Jméno, popřípadě jména, a příjmení posuzované osoby 

.....................................................................................................................................................................................

Datum narození .............………………              Průkaz totožnosti - číslo1)……......................................................

Adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území ČR, jde-li o cizince…………

……………………………………………………………………………………………………………………….

Druh lékařské prohlídky, které se podle zákona posuzovaná osoba podrobila ……………………………………..

Posouzení podle skupiny 12)  -  skupiny 22) přílohy č. 3   vyhlášky 

Dopravně psychologické vyšetření a vyšetření neurologické podle § 87a zákona bylo provedeno:

a)  ano 2) , a to v roce........................................................................................................... b)  ne2).

Posuzovaná osoba

a) je zdravotně způsobilá2) pro skupinu / podskupinu řidičského oprávnění …………………………….………..

b) není zdravotně způsobilá2) pro skupinu / podskupinu řidičského oprávnění ……………………………………

c) je zdravotně způsobilá s podmínkou 2), 3) pro skupinu / podskupinu řidičského oprávnění ……………………..

…………………………………………………………………………….................................................................

Datum ukončení platnosti posudku4) ..........................................................................................................................

 ..........................................				…..……………………………….………………..
datum vydání posudku					  jméno, popřípadě jména, příjmení, podpis lékaře
 					          otisk razítka zdravotnického zařízení

Poučení:
Proti tomuto posudku  je možno do 15 dnů ode dne jeho prokazatelného obdržení podat návrh na jeho  přezkoumání zdravotnickému  zařízení, které posudek vydalo, a to prostřednictvím lékaře, který posudek vypracoval5). 
_________________________________________________________________________________________________________________   
1) Občanský průkaz, u cizinců  cestovní doklad; lze uvést i jiný doklad prokazující totožnost jeho držitele.
2) Nehodící se škrtněte.
3) Uvede se  podmínka, která podmiňuje  zdravotní způsobilost k řízení  motorových vozidel (nezbytný zdravotnický prostředek, technická úprava motorového vozidla nebo jiné omezení, například podrobení se odbornému vyšetření podmiňujícím zdravotní způsobilost a tím i platnost posudku).
4) Vyplní  se v  případech stanovených  v § 4  odst. 2 vyhlášky o zdravotní  způsobilosti  k řízení motorových vozidel.
5) § 77 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů